●生物学的仮説
●心理学的・精神病理学的仮説
●認知療法の立場

生物学的仮説

生物学的仮説としては、モノアミン仮説や、ＭRIなどの画像診断所見に基づく仮説などがあります。モノアミン仮説というのは薬物の有効性から導かれたものです。モノアミン仮説のなかでは、特にセロトニン仮説がよく語られます。

これは近年のSSRIとよばれるセロトニンの代謝に関係した薬物の売り上げ増加に伴うものです。そのほか近年では、海馬の神経損傷も語られることもあります。ただし、臨床的な治療に大きな影響力を及ぼすほどの生物学的な基礎研究は行われておらず、決定的な結論を得られるまでにはいたっていません。

心理学的・精神病理学的仮説

心理学的・精神病理学的仮説のなかで有名なのは、テレンバッハのメランコリー親和型性格に関する仮説です。

メランコリー親和型性格というのは、几帳面で生真面目、小心な性格を意味し、この性格をも人は、責任範囲が広がったとき、たとえば、職場での昇進などですが、そうしたときに何もかもきちんと完璧にやらなくては、とい思いから無理を重ね、うつ病を発症するというのがこの仮説です。もちろん、この仮説だけですべてのうつ病を説明できるわけではありません。

認知療法の立場から

これは、その人の人生経験において否定的な思考パターンが固定化しているというものです。それはうつ病の発生と関連があるのではないか、という仮説です。

なぜうつ病を発症するのか、という成因論についてはいくつかの仮説が挙げられています。そのなかで、ＭRIなどの画像診断の進歩に伴い、近年話題となっているのが、うつ病の生物学的仮説のなかの神経損傷仮説です。

海馬というのは、脳の部位の一部で、海馬体と呼ばれることもあります。タツノオトシゴ（海馬）に似た形をしていることからこのように呼ばれます。記憶は、感覚記憶、短期記憶、長期記憶の３つに大きく分類され（スクワイアの記憶分類モデル）、海馬はこの短期記憶をつかさどる部分です。

うつ病においては、脳の海馬領域での神経の損傷が存在するのではないか、という仮説です。そしてこの海馬の神経損傷の基盤には遺伝子レベルの問題が存在するといわれています。

その他、海馬の神経損傷の原因として心的外傷体験をあげる仮説もあります。これは幼少期の心的外傷体験をもつ症例で海馬の神経損傷が認められるという研究結果から導かれたものです。そしてその損傷がうつ病発症の基盤となっているとする仮説です。

しかし、実際、成因論というのは学問的には関心があるでしょうが、臨床の場における有用性には限界があります。なぜうつ病になったのか、ということよりも、どうしたらその状態を改善できるのか、またはどのようにしてその状態とつきあっていったらいいのか、ということを問うべきではないかという意見もあります。今できることを模索していくことが大切といえるかも知れまません。

心理学的仮説もそのひとつです。心理学的仮説の主なものに、病全性格論があります。病前性格、つまり発症前の本人の性格がうつ病にかかりやすくしているという仮説です。たとえば次の3つの性格が挙げられています:

●メランコリー親和型性格
●執着性格
●循環性格

メランコリー親和型性格

ドイツの精神科医テレンバッハが提唱する性格です。秩序を重んじ、几帳面で律儀であり、生真面目、融通が利かない、という特徴を持ちます。この性格の持ち主は、反復性のないうつ病を呈するといわれます。

執着性格

日本の下田光造が提唱した性格です。仕事熱心で几帳面、責任感が強いなどの特徴を持ちます。このような病前性格を持つ場合、反復性のうつ病、または躁うつ病を発症する可能性が高いとされます。

循環性格

クレッチマーが提唱する性格です。社交的で親切、しかも温厚な性格です。しかしその反面、優柔不断で決断力に乏しいために、社会のさまざまな場面で板ばさみにあいます。躁うつ病の病前性格のひとつではないか、といわれます。

ただし、うつ病の概念や、社会状況は変化するのなか、実際にはこのような性格に該当しない人たちのなかにもうつ病を発症する人が増加しています。したがってこのような性格を持っているというだけではすべてのうつ病の発症を説明できないことは明らかでしょう。

冬の寒い時期には誰でも、気分が滅入ってしまうものですが、高緯度地方に多く、冬季にうつ状態に陥るもので「季節性うつ病」があります。

季節性情動障害(きせつせいじょうどうしょうがい)で、主に冬期にのみ抑うつ的な気分に陥り、食欲の低下、不眠など、うつ病に似た症状が出ます。季節性気分障害、季節性感情障害などと呼ばれます。患者の大部分は、冬以外の季節には正常な状態となることが多いのが特徴です。

季節性うつ病は、日照時間の短いと発症すると考えられます。主に冬において、高緯度地域に発症率が高いのもそのためでしょう。原因についてはまだはっきりとはわかっていませんが、脳にある小さな内分泌器である、松果体(しょうかたい)で作り出されるメラトニンというホルモンが、日照時間が短い冬に過剰となり、それがうつ病の症状を引き起こすといわれています。

人におけるメラトニンの血中濃度は、昼に低く夜に高い、概日リズム(サーカディアン・リズム)を示し、睡眠と関連しています。季節性うつ病では、このメラトニンが過剰となることから過眠や過食の症状が現れることがあります。メラトニンはアメリカでは栄養補助食品サプリメントとして、販売されており、安価で購入できます。不眠治療として用いられるのです。

メラトニンは、暗いところで多く生産されることから、季節性うつ病に対しては、外出を増やし、日光に多く当たることが有効です。光療法といい、太陽光または人工光を浴びる治療法が勧められます。そのほか薬品による治療法も存在します。

理論や経験、あるいは権威者の判断に頼っていた従来の医学を反省し、治療効果、副作用、予後の予測などの臨床現場における疑問について考えていくというものです。なるべく客観的な疫学的観察や実験を根拠とし、患者といっしょに治療方針を決定していくことを目指すものです。

精神医学の分野においても、この「根拠に基づいた医療」の重要性が着目されています。

治療介入とその結果の因果関係を明確にし、治療介入を行うことの有効性を評価していくのです。ただし、評価の元になる結果は、数値で表すことのできる生体データが主となります。

これは他の医学領域では可能でも、精神科領域では困難なことが多いのが実際です。そのため重症度を評価する評価スケールの点数や、自殺の有無、入院期間を治療結果を示す客観的データとして用いています。

うつ病の評価に用いられる評価尺度としては次のものがあります:

●ハミルトンうつ病評価尺度（HAM-D）
●ベックうつ評価尺度（BDI）
●モンゴメリー・アズバーグうつ病評価尺度（MADRS）など

また、現在精神医学で行われている治療法には次のものがあります:

●脳に直接作用する治療
薬物療法、電気けいれん療法、経頭蓋磁気刺激、光療法、断眠療法、脳深部刺激療法
●言語のやり取りを主とする治療
来談者中心療法、精神分析療法、家族療法、集団精神療法、認知療法、心理教育など
●非言語的なやり取りを主とする治療
作業療法、自律訓練法、動作法など
●社会的な治療
家庭環境や職場環境の調整、ジョブコーチ、訪問看護、デイケア、自助グループ（断酒会）など

うつ病の罹患率が増えている現状のなか、日本は、世界でも有数の精神病院数と入院患者のいる国であることをご存知でしたか？　現在日本は、以前に比べ、保険点数におけるメリットが減ったことから、「社会的隔離」を目的とした精神疾患の入院は多少減少しました。

しかし、現在でも実際のところ、患者さんの症状が快方に向かっているにもかかわらず、入院したままの状態の患者さんはたくさんいます。家族や社会が受け入れを拒否し、入院が長期化しているのです。

うつ病をはじめ、精神病患者に対する社会の偏見がいかに根強いかは、大規模な疫学調査による重症患者の未治療率からも示されています。精神病患者は、狂っているのでも、危険でもないのです。でもこのような考えが社会にいまだに横行している現実は悲しいものがあります。退院できる状態にまで快復したにもかかわらず、「いっしょう、入れたままにしてほしい」「もどしてほしくない」という言葉が家族から聞かれることが多々あるのです。

現在日本では、何もかもを「心の問題」としてとらえて、精神医学に頼りすぎる傾向があります。またマスコミが安易に偏見をあおることもあります。医療者も人間であり、完全ではありません。製薬会社の利益を上げるために、新たな患者が創作されてしまうという問題も指摘され、経済的な利潤システムに精神医療も組み込まれていることも問題化しています。これらの未解決な問題のなか、今、精神医学はさまざまな方向性と新たな課題を抱えているのが現状です。

日本における調査によっても、時点有病率は２パーセントとされます。しかも生涯有病率は６．５パーセントといわれます。

生涯の間に１５人から７人に１人がうつ病を発病することから、うつ病とは、誰でもかかる「心の風邪」といわれることがあります。しかし、だからといって、うつ病は簡単に治すことができる、と考えるのは間違いです。

うつ病は、その６０パーセントから７０パーセントは、６ヶ月程度の治療で快復するといわれます。比較的短期の治療で快復する事症例が多い疾患といえるかも知れません。

しかし、その一方で１年以上うつ状態が続く症例が２５パーセント程度あることも忘れてはいけません。必ずしもすべての症状が容易に快復するわけではないのです。また、いったん快復すればもう再発しない症例がある一方で、再発を繰り返す症例があることも確かです。

うつ病の治療法は、かつては電気けいれん療法だけがその効果を証明されていました。しかしその後、抗うつ薬などの薬物療法が発展しています。それでも、うつ病はその成因もさまざまで明らかではないだけでなく、その経過も多様な可能性があることもわすれてはならないでしょう。

うつ病の治療には、三環系抗うつ薬などの投薬治療（薬物療法）とともに、心理療法を併用して行くことが重要であり、また効果があるとされます。

心理療法というのは、うつ病や統合失調症などの精神疾患の治療や心理的問題の解決、また精神的健康の維持と増進を目的とする理論や技法の体系のことです。

臨床心理学の分野では心理療法と呼ばれ、精神医学の分野においては精神療法と呼ばれることがありますが、実際のところ同じものをさすといえます。臨床心理学というのは、心理学の一分野です。一方、精神医学というのは、医学の一分野です。いずれも精神疾患の診断、治療、研究を行います。

心理療法を行うのはカウンセラー、セラピスト、治療者と呼ばれ、心理療法を受ける人はクライエント、患者、来談者といわれます。

精神分析、行動療法、来談者中心心理療法の3つが心理療法の源流とされますが、実際には他にもさまざまな学派が存在します。主な心理療法としては次のものがあります。

●精神分析（力動的心理学・深層心理学）
●行動療法
●来談者中心療法
●フォーカシング
●イメージ療法
●認知療法
●理性感情行動療法（論理療法）
●集団療法
●グループ・アプローチ
●家族療法
●カップル・セラピー
●クリエイティヴ・セラピー
●ナラティブ・セラピー
●短期療法
●遊戯療法
●箱庭療法
●コラージュ療法
●ゲシュタルト療法
●交流分析
●森田療法
●内観療法
●臨床動作法
●自律訓練法
●催眠療法
●エネルギー療法
●グリーフ・セラピー
●プライマル・スクリーム
●絵画療法（例...ライフシンボル）
●回想法

一方、近年のその有効性が臨床的に科学的に実証されてきているのが、薬物療法です。つまり抗うつ薬の投薬によるものです。

抗うつ薬というのは、主としてうつ症状の緩和を目的として用いられる薬剤です。うつ病・うつ症状のほか、パニック障害や強迫性障害、摂食障害にも用いられます。不眠や慢性疼痛に対しても用いられることがあります。

抗うつ薬が効果を示す理由として、それがセトロニン、ノルアドレナリン、ドーパミンなどの神経伝達物質に作用するからであるとされます。

主な抗うつ薬には次のものがあります:
●モノアミン酸化酵素阻害薬（MAO阻害薬）
・・・副作用により扱いにくく、現在はほとんど使われません。
●三環系抗うつ薬
●四環系抗うつ薬
●選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）
●セロトニン-ノルエピネフリン（ノルアドレナリン）再取り込み阻害薬（SNRI）
●ドパミン-ノルエピネフリン再取り込み阻害薬（DNRI）・・・日本国内においては未承認です。
●塩酸ププロピオン（商品名:ウェルブトリン）

その他、
●塩酸トラゾドン（商品名:レスリン、デジレル）
●スルピリド（商品名:ドグマチール、アビリット、ミラドール）
●リチウム塩(商品名:リーマス)

ただし、抗うつ薬を用いるときにはその副作用に注意する必要があります。たとえば、古い世代の薬、三環系抗うつ薬や四環系抗うつ薬の場合、抗コリン作用などがあることから、口が渇く、便秘、目のかすみ、排尿困難などの副作用が出ることがあります。

また、アドレナリン受容体遮断作用からは低血圧、めまいが起こります。抗ヒスタミン作用によって眠気、体重増加が起こります。

新しい世代の抗うつ薬であるSSRIやSNRIでは、排尿困難や眠気といった副作用が軽減されてきたとはいえ、吐き気や性欲減退などの副作用があることは確かです。

副作用以外にも、抗うつ薬を用いる際に注意すべきことがいくつかあります。

●自殺の危険性

抗うつ薬、とりわけSSRIの処方を開始した直後に、未遂も含め、自殺のリスクが高まるという報告があります。なぜそうなるかは、いろいろな説があります。それまであまりにも重症で自殺の意欲すらなかった患者が自殺を図ろうという意欲をもってしまう、という説、あるいはSSRIが受容体のダウンレギュレーションを行うことから、処方を開始直後に一時的にうつ病の症状が悪化する、という説です。

●躁状態の惹起

うつ状態の患者に抗うつ薬を投薬すると、躁状態になるというものです。これは疫学上の反証はありますが経験的に知られています。

そのほか、抗うつ薬を服用すると気持ちが明るくなるということで、抗うつ薬を「ハッピードラッグ」として服用する例が近年、増加しています。前向きに生きる姿勢を促すことを目的としてのことでしょうが、抗うつ薬の作用は非常に複雑であり、深刻な副作用をもたらすこともあります。安易な服用は脳の機能に変調をもたらす危険もあります。必ず、専門医の判断に基づいた処方が必要です。

うつ病の治療、特に内因性うつ病の場合は、その重症度にかかわらず投薬治療が行われるのが一般的ですが、抗うつ薬を用いない治療法もあります。軽症の場合などは特に、カウンセリングといった精神療法のみが用いられることもあります。

音楽療法は、音楽の生理的・心理的・社会的効果を応用することで心身の健康を快復させ、さらに向上を目指すという医療行為ととらえる立場がある一方で、「現代西洋医学領域において、科学的未検証および臨床未応用の医学・医療体系の総称」として定義される、「代替医療」、あるいは「補完医療」とする立場もあります。

ただし、バリー・キャシレスは、「音楽療法は立証済みの補完療法であり、多くの病状や問題に効果を上げている。治療力はなく、いくつかの補完療法のように、重大疾患の治療法として勧められることもない。しかし、優れた補完医療法の例にもれず、幸福感や生活の質を高め、症状を軽減し、初期治療やリハビリテーションの効果を高めてくれる」(『代替医療ガイドブック』春秋社p402)と述べています。

音楽療法の歴史は古く、創成期においては宗教と同時に生じ、儀式や呪術に用いられました。人の精神を鼓舞し、トランス状態を引き起こします。うつ病に対する治療効果も古くから認められており、旧約聖書「サムエル記」には、ダビデはサウルのうつ病を竪琴で治したという記述があります。

現在は、高齢者ケアや引きこもり児童のケアに用いられます。日本音楽療法学認定の音楽療法士という資格もあります。

また、生涯にわたってうつ病にかかる可能性については、15パーセントとも言われています。日本の調査によっても、面接調査によると、時点有病率は2パーセント、生涯有病率は6.5パーセントといわれています。

働き盛りの年代のうつ病の発症も問題ですが、社会的に注目すべきは子どものうつ病かもしれません。児童期、つまり12歳未満のうつ病有病率は、0.5パーセント～2.5パーセント、さらに、思春期以降の12歳～17歳では、2.0パーセント～8.0パーセントといわれています。

子どもの場合、特にうつ病が軽症度の場合、いらいらしたり、少々落ち込んでいるように見えたりするだけで、うつ病の体験を言語化しないことがよくあります。実際、発達段階によっては、言語化できないこともあります。したがって、「頭が痛い」、「おなかが痛い」といった身体症状として訴えたり、不登校などの行動面での変化として現れることがよくあります。

子どもの場合、自分で症状を訴えることも困難であるだけでなく、自分で病院にかかることはさらに困難です。周囲の大人たちが子どもの行動の変化や、ちょっとした身体的な症状の訴えにもきちんと耳を傾ける姿勢が、うつ病・うつ症状を重症化させないうえで大切ではないでしょうか。

子どものうつ病治療においては、薬物療法としては少量の三環系抗うつ薬を徐々に増量して投薬していく治療法が推奨されています。

また、環境的な見直しとして、親子関係の見直し、および学校との綿密な連絡が求められます。

そのほか、子どもの場合はうつ病体験を言語化することが困難、不可能であるという特徴から、非言語的精神療法、たとえば遊戯療法や箱庭療法などを並行して行うことも効果があるといわれます。

遊戯療法とは、原則的に子どもを対象として治療法で、遊びを主なコミュニケーション手段、表現手段として行われる心理療法です。また、箱庭療法も心理療法の一種ですが、セラピストが見守るなかでクライエントが自由に部屋にあるおもちゃを規定の箱のなかに位置づけていくというものです。

うつ病は、DSMによる客観的な分類では、その症状の程度から、
（１）「大うつ病」(ある程度症状の重いうつ病)と、
（２）「気分変調症」(軽いうつ状態が続く状態)のふたつに分類されます。

一方、臨床の場面ではその成因から
（１）「内因性うつ病」(心理的誘因が明確でないもの)と、
（２）「心因性うつ病」(心理的誘因が特定できるもの)に分けられます。

心理的葛藤に起因しない内因性うつ病の場合、治療方針は一般の病気と同様で、病気であることを本人と家族が認識し、気持ちをゆったりもって養生し、薬を飲んで快復に努めることが大切です。
内因性うつ病は、気持ちのもちようで変えられるものではないからです。内因性うつ病の場合は、その重症度にかかわらず薬物療法がとらえます。

一方、心理的葛藤に起因すると思われる心因性うつ病の場合は、その原因となった葛藤を解決し、環境を改善するなどの対応が必要です。場合によってはその誘因を取り除くとたちまち症状が改善することもあるのです。

ただし、そのうつ病が内因性のものか、心因性のものかを判断するのはかなり難しいのが現状です。精神科医の助言に従うことが大切です。また、入院するのか、それとも外来で治療を進めていくかの選択は、症状の重症度の判断が重要です。

うつ病は単なる心の風邪として軽くみることはできません。特に、本人に希死年慮や自己否定傾向が強い場合には、家族や周囲の人たちが速やかに本人に、専門の医師の受診をさせることが重要となります。

★治療の選択

かつてうつ病の治療といえば、電気けいれん療法しかその効果が証明される治療法はありませんでした。しかし現在では、さまざまな治療法が確立されつつあります。主なものには次のものがあります。

（１）電気けいれん療法(ECT)
電気けいれん療法というのは、頭皮の上から電流を通電し、人工的にけいれんを起こす事で治療を行うものです。近年、薬物療法が発展し、その効果が認められつつありますが、薬物療法の場合、その効果が現れるまでに１週間から３週間ほど服用を継続する必要があります。
また、実際、効果が認められない場合もあります。

そのような薬物療法が無効な場合や、自殺の危険が切迫している場合などには、即効性のある電気けいれん療法が行われることになります。有効性・安全性ともに高い治療法であることから、保険診療でも認められています。

（２）経頭蓋磁気刺激（TMS）
経頭蓋磁気刺激は、頭の外側から磁気パルスを当てることで脳内に局所的な電流を生じさせ、脳機能の活性化を図る治療法です。ただし、保険は未承認です。

（３）薬物療法
臨床的に、うつ病に対する抗うつ薬の有効性は科学的に実証されています。ただし、即効的ではないことから、１週間～３週間の継続的な服用が必要となります。

（４）認知行動療法
認知行動療法というのは、外界の環境をどのように認識するかによって感情や気分をコントロールしようという治療法です。抑うつ的な気分の背後にある認知のゆがみを自覚し、是正することを目的とします。

（５）精神療法
いわゆる「カウンセリング」と言われるものです。

（６）その他
実験的段階にあるものや、限定的に行われる治療法として、断眠療法、光療法、運動療法、音楽療法などが行われます。

箱庭療法は具体的には次のような手順で行われます。

箱庭療法に用いられるのは、箱（縦57ｃｍ×横72ｃｍ×高さ7ｃｍ）です。箱のなかには砂が入っており、箱庭療法を行う部屋にはセラピストが用意したさまざまな道具類があります。ミニチュアのおもちゃ（さまざまな建物、人、動物、乗り物、木など）や、石、貝殻、ビー玉、そのほか怪獣などがあることもあります。カウンセラーが見守るなか、クライエントはこれらの道具を用いて、箱のなかに自由に「何か」を作っていきます。

カウンセラーは、こうして作られたものを、出来上がった箱庭が伝えるメッセージ、箱庭の変化などを、クライエントの内的世界を知る手がかりとしていくのです。箱庭を作ることは、カウンセラーにとっては、解釈の手がかりとなる一方、クライエントにとっては自己表現療法となり、自己治癒力としての働きを担うとされます。

クライエントは、部屋に用意されたさまざまなおもちゃなどを見回し、自分の世界を表現するのにぴったりと思われるものを選びます。たとえば、砂の上に貝殻を置き、葉っぱで飾る、その上に草花を一面に並べる、というとき、最初の貝殻は死んだ世界、死・抑うつ・無気力を表し、その上を覆う花々は、華やかな外見の姿を示すとされます。表面と内面の落差を示していると解釈されます。

このような箱庭療法は何度か繰り返され、ゆっくりとその回復を促していきます。

特に、12歳未満の児童期～12歳から17歳の思春期におけるうつ病の治療法として、薬物療法と並んで注目されているのが、箱庭療法と遊戯療法です。

そもそも箱庭療法はうつ病体験を言語化することが困難、あるいは発達段階によっては不可能な子どもを対象としたものでしたが、現在では成人の精神病治療にも広く活用されています。

人は自分の考えや気持ち、状況を言葉で十部に表現することが難しいことがあります。子どもたちの場合は言語表現が未発達ですし、大人といえども、無意識の世界は心の奥に存在しており、自分でも気づいていないことがたくさんあるのです。

そのため、言葉以外の方法、たとえば絵画、箱庭、粘土、遊戯などを通してそのような無意識の世界を表現することが重要とされ、また治療効果が期待されているのです。

非言語的自己表現を主とする日本において、表現療法としての箱庭療法は特にその価値が重要であると思われます。統合失調症の治療で著名な精神科医である中井久夫は、日本独自の風景構成法を考案しました。

彼は、日本に箱庭療法を紹介した河合隼雄の発表を聞き、箱庭に用いられている枠に着目しました。箱庭療法に用いられているのは、縦57ｃｍ×横72ｃｍ×高さ7ｃｍの箱です。中井はこの高さ7ｃｍの枠があることの重要性に注目したのです。箱庭には「枠」があるがゆえに、患者は自己表現が可能であり、それゆえに治療効果があるとしたのです。

中井の風景構成法とは、紙の縁を枠と考え、治療者が枠を手書きで描くというもので、彼はこの方法の「枠付け法」に箱庭療法を応用したのです。

箱庭療法というのは、心理療法の一種です。縦57ｃｍ×横72ｃｍ×高さ７ｃｍの箱のなかにクライエントが自由におもちゃを入れていくという方法です。おもちゃは、特に決まっているわけではなく、セラピストが用意したものを、セラピストが見守るなか、クライエントが自由に選び、並べていくのです。表現療法のひとつに位置づけられます。

作られた作品については、あとで説明したりして言語化されることもあります。基本的には、自由に、見守られながら表現することが重要であるといわれます。もともとは遊戯療法として子どもを対象にしたものでした。児童期（12歳未満）や思春期（12歳から17歳）の年代は、複雑な概念や言語の構成が不得手です。そのため遊びや象徴的な表現のなかで自己表現をすることが多いといわれます。よって非言語的な手法による治療は効果的であるといわれています。現在では成人の治療にも使用され、精神障害をもつ患者さんに用いられています。

英国の小児科医が発表した後、ユング心理学として発展、「砂遊び療法」として確立しました。米国、ヨーロッパ各地など世界中で用いられていますが、日本でも1965年、河合隼雄によって導入されて以来、広く用いられています。
実際、欧米と比較して非言語的表現の多い日本の文化においてこのような自己表現方法は適しているといえるかもしれません。

もともと「砂遊び療法」といわれていたのを、「箱庭療法」と名称したのは河合隼雄です。日本には古くから箱庭で遊ぶ文化がありました。お盆の上に石を置き、風景を作る盆石や、盆山・盆景です。
江戸時代末期から明治初期にかけて多くの流派があったといいます。盆石遊びというのは、その遊びを通して自己を表現する方法だったのです。

中間子論の提唱など、原子核・素粒子物理学の発展に大きな功績をあげ、日本人初のノーベル賞受賞者となった湯川秀樹は、幼い頃、盆石遊びをして「自分の世界を作っていた」といいます。このような古くからの遊びや風習が現在の日本の精神治療における箱庭療法の土台となっているのでしょう。

現在では、学校や病院でのカウンセリンググループや、心理療法一般、さらに少年鑑別所などの機関で箱庭療法は活用され、急速に発展、普及し、日本独自の展開をしめしています。

1985年には国際箱庭療法学会が設立されました。日本では、日本箱庭療法学会があります。

うつ病の患者は、自尊心を失っていることが多いという考えから、欧米のうつ病治療では薬物療法と並行して、カウンセリングによる患者の自尊心の快復が行われるのが一般的です。

自尊心、および自尊感情というのは、自己の存在やあり方を大切に思う感情をいいます。self-esteemという訳語があてられることが多いです。プライドや傲慢、驕り、および自惚れとは異なるものです。
精神医学的な意味での自尊心とは、ありのままの自分を受け入れ、誇りをもつということです。また日本語におけるプライドとは、自惚れや傲慢さを意味することがあり、自尊心とは区別する必要があります。
プライド(pride)は、肯定的な意味で使われないことが多く、キリスト教においても人間を罪に導く可能性があるとみなされる欲望や感情をあげた、「７つの大罪」とされています。

自己肯定感は人格形成や情緒の安定に重要であると考えられます。自尊心のない者は自分を信用することができません。そのため自分の能力に対してさえ懐疑的になってしまい、主体性や自信を形成することができず、何もできなくなってしまいます。

また、自尊心の欠如は、自制心(セルフ・コントロール)の喪失を招き、アルコールや薬物に対する依存症や、過食症・拒食症などの摂食障害といった精神障害を招くこともあります。

ただし、うつ病の治療においては過度の励ましは自尊心の快復でなく、単なるプレッシャーを与えるだけにならないよう注意することが大切です。プレッシャーは、事態をますます悪化させる恐れがあるからです。

★ソーシャル・スキル

うつ病の治療としては、従来の電気けいれん療法や近年その効果が認められつつある薬物療法が主なものですが、そのほか、抑うつ気分の背景にある認知のゆがみを自覚し、合理的な認知を形成する、認知行動療法などがあります。

また、最近、イギリスの小中学校などで重視されているものとして、社会技能またはソーシャル・スキルの育成があります。

ソーシャル・スキルとは、社会のなかでごく普通に他人と交わり、生活していくのに必要な能力のことです。心理社会的能力、ライフスキル、あるいは「生きる力」といわれることもあります。

国際連合の専門機関のひとつである、WHO(世界保健機関)では、社会技能を「日常生活のなかで出会うさまざまな問題や課題に、自分で、創造的でしかも効果ある対処のできる能力」と定義しています。

イギリスでは、PDHE(人格的、社会的健康教育)と称される教科を設定し、このような能力の育成を図っています。

社会技能には次のような能力が含まれます:

意思決定
問題解決能力
創造力豊かな思考
クリティカルに考えていく力
効果的なコミュニケーション
対人関係スキル - 自己開示、質問する能力、聴くこと
自己意識
共感性
情動への対処
ストレスへの対処

これらの能力が発揮された結果、以下の能力が可能となります:

（1）その場の雰囲気が分かる。
（2）自分の発した言動を相手がどのように受け取るか想像出来る。
（3）自分の考えを、上手に相手に伝える事が出来る。

「大うつ病エピソード（Major Depressive Episode）

A.　以下の症状のうち 5 つ (またはそれ以上) が同じ 2 週間の間に存在し、病前の機能からの変化を起こしている。これらの症状のうち少なくとも 1 つは、(1) 抑うつ気分または (2) 興味または喜びの喪失である。

注:　明らかに、一般身体疾患、または気分に一致しない妄想または幻覚による症状は含まない。
その人自身の言明 (例:悲しみまたは、空虚感を感じる) か、他者の観察 (例:涙を流しているように見える) によって示される、ほとんど１日中、ほとんど毎日の抑うつ気分。

注:　小児や青年ではいらだたしい気分もありうる。

●ほとんど 1 日中、ほとんど毎日の、すべて、またはほとんどすべての活動における興味、喜びの著しい減退 (その人の言明、または他者の観察によって示される)。

●食事療法をしていないのに、著しい体重減少、あるいは体重増加 (例:1 カ月で体重の 5％以上の変化)、またはほとんど毎日の、食欲の減退または増加。
注:　小児の場合、期待される体重増加が見られないことも考慮せよ。

●ほとんど毎日の不眠または睡眠過多。

●ほとんど毎日の精神運動性の焦燥または制止 (他者によって観察可能で、ただ単に落ち着きがないとか、のろくなったという主観的感覚ではないもの)。

●ほとんど毎日の易疲労性、または気力の減退。

●ほとんど毎日の無価値観、または過剰であるか不適切な罪責感 (妄想的であることもある。単に自分をとがめたり、病気になったことに対する罪の意識ではない)。

●思考力や集中力の減退、または決断困難がほとんど毎日認められる (その人自信の言明による、または、他者によって観察される)。

●死についての反復思考 (死の恐怖だけではない)、特別な計画はないが反復的な自殺念慮、自殺企図、または自殺するためのはっきりとした計画。

Ｂ．症状は混合性エピソードの基準を満たさない。

Ｃ．症状は、臨床的に著しい苦痛、または、社会的、職業的、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている。

Ｄ．症状は、物質 (例:乱用薬物、投薬) の直接的な生理学的作用、または一般身体疾患 (例:甲状腺機能低下症) によるものではない。

Ｅ．症状は死別反応ではうまく説明されない。すなわち、愛する者を失った後、症状が 2ヵ月を超えて続くか、または、著明な機能不全、無価値観への病的なとらわれ、自殺念慮、精神病性の症状、精神運動抑止があることで特徴づけられる。」

【出典】
American Psychiatric Association:Diagnostic and statistical manual of mental disorders 4th edition，Text Revision，2000 （高橋三郎、大野裕、染矢俊幸（訳）:DSM-IV-TR　精神疾患の分類と診断の手引，医学書院，2002）

アメリカの操作的診断基準である、DSM－IV－TR（精神疾患の分類と診断の手引き）をもちいたうつ病の有病率の研究によると、ある時点で過去1ヶ月間にうつ病と診断可能な状態にあった人の割合は、１.0パーセント～４.9パーセントで、平均して2.8パーセントだったという結果が示されています。

また、近年の研究からは、生涯においてうつ病にかかる可能性は15パーセント程度といわれています。さらに日本における調査（2002年）では、1600人の一般人口で面接調査を行った結果、時点有病率は2パーセント、生涯有病率は6.5パーセントといいます。

こうして考えると、ある時点で約50人～35人に一人、生涯にわたっては15人～7人に一人の割合でうつ病にかかる可能性があるということになります。

実際には、うつ病と診断されるほどでもない軽度の状態、あるいは別の疾患である可能性がある状態、として、うつ状態にある人びともいます。たとえば、一過性の心理的なストレスからうつ状態に陥ったり、統合失調症やパニック障害など他の疾患の症状としてうつ状態が見られる場合、さらに季節的に、あるいは生体リズムなど、身体の内部の変調からうつ状態に陥ることもあります。

これらの人びとも含めて広く「うつ」を考えると、私たちの周りにはかなりの割合でこのような状態に苦しんでいる人たちがいるということになります。

精神疾患というと何か特別なことのように感じられますが、日々の生活に支障をきたすほどの重症度のうつ病にいたる前の、もっと軽度の状態でのケアが本当に大切であると感じられます。

精神疾患というのは、脳の機能的・器質的な障害によって引き起こされる疾患を言います。重篤なものには統合失調症や躁うつ病、中等症・軽症のものには神経症、パニック障害、適応障害があります。精神的な変調から内分泌疾患などの身体疾患を引き起こすこともあります。

米国精神医学会の診断基準である、DSM－IV－TRでは、うつ病はmajor depression:「大うつ病」と呼ばれています。従来、うつ病は「心（精神）の病」とされてきました。しかし最近の研究から「脳」の疾患であるととらえられ、脳内に不足している脳内物質である、ドーパミン、ノルアドレナリン、セトロニンなどの分泌を促進させることで症状を改善させる、薬物療法が治療の主流を占めるようになってきています。

うつ病の罹患率としては男性よりも女性のほうが罹患しやすいとされています。さほど生活に支障をきたさない程度の軽症のものもある一方で、自殺企図などがみられる重症のものもあります。

また、うつ状態を示してはいても、それがうつ病であるとは言い切れないこともあります。一過性の心理的なストレスに起因するものや、統合失調症など他の疾患の症状としてうつ状態を示すものなどです。

統合失調症とは、妄想や幻覚などの多種にわたる症状を示す精神疾患のひとつです。従来（2002年まで）は、精神分裂病と呼ばれていました。発病率は全人口の1パーセント程度とされ、決して珍しい病気とはいえません。

また、パニック障害の場合も、その症状のひとつとしてうつ状態が見られることがあります。パニック障害というのは、強い不安感を主な症状とする精神疾患のひとつです。パニックアタック、パニックディスオーダーとも言われます。

主な症状としてはパニック発作、予期不安、広場恐怖、二次的うつがあります。この二次的なうつというのは、予期不安や広場恐怖などで社会的に隔絶された状態が続くなかで、自信を失ったり、ストレスが蓄積してうつ状態に至るものです。
パニック発作によって不安が慢性化してうつ状態が表れることがあり、これが実際にうつ病と診断されることもあります。ただしこれは本来のパニック発作に起因して二次的に発症してものであることから、パニック障害そのものの症状とは別個の疾患として区別するのが一般的とされます。

これら、他の疾患の一症状としてのうつ状態と、疾患としてのうつ病はDSMの診断基準によって区別して扱われます。目安は、「死別反応以外のもので、2週間以上にわたり毎日続き、生活の機能障害を呈している」ということです。

●「抑うつ気分」
●「興味・喜びの喪失」

「抑うつ気分」というのは、気分が落ち込み、何をしても心が晴れない嫌な気分を言います。また空虚感や悲しみなどもさします。「抑うつ気分」によく似た症状として、「自分には何の価値もないと感じる無価値感」や、「自殺念慮・希死念慮」があります。

これらの症状をまとめると、「気分が落ち込んで嫌な毎日であり、自分には存在している価値などなく、死にたいと思う」という訴えとなります。

一方、「興味・喜びの喪失」とは、発病前までは楽しむことができていたことに楽しみを見出すことができなくなってしまう、感情が麻痺した状態をいいます。「興味・喜びの喪失」に似た症状には、「気分の低下と易疲労性」および「集中力・思考力・決断力の低下」という状態があります。

これらの症状をまとめると、「何をしても面白くなく、物事にとりかかる気力がなくなり、何もしていないのに疲れてしまい、考えがまとまらず小さな物事さえも決断できない」という訴えになります。

うつ病と診断されるためには、これら２つの主要症状のうち、いずれかが見られることが必須とされます。また、これらの主要症状、および症状グループといった精神症状に加えて、「身体的な症状」もあります。食欲、体重、睡眠、身体的活動性の４つの領域で、顕著な減少または増加が生じるというものです。

食欲がなく体重も減り、眠れなくて、いらいらしてじっとしていられない」あるいは逆に「変に食欲が出て食べ過ぎになり、いつも眠たくて寝てばかりいて、体を動かせない」という訴えとして現れます。

DSM－IV－TR（精神疾患の分類と診断の手引き）では、先の主な２つの精神症状のいずれかひとつと、これらの身体的症状4つのあわせて５つの症状が「死別反応以外のもので、2週間以上にわたり毎日続き、生活の機能障害を呈している」ことが、大うつ病の診断の条件としています。

うつ病とまではいかないまでも、うつ状態は比較的多く見受けられますが、そのような状態がある程度の重症度を呈すると、うつ病および大うつ病という診断になるのです。

ただ、DSM－IV－TR（精神疾患の分類と診断の手引き）の症状のみで判断するのは、客観的で、研究には適しているといえますが、臨床場面では、心理的誘引の評価も不可欠です。むしろこちらのほうが治療的には重要な判断となるといわれています。

１．うつ状態そのものから分類する方法には、大きくわけて（1）症状の重症度から区分する分類、と（2）うつ病の成因から分類する方法があります。

（1）症状の重症度による区分

アメリカの操作的診断基準、DSM（精神疾患の分類と診断の手引き）のⅢ維持以降(現在はIV)、米国精神医学会はうつ病分類として、

●「ある程度症状の重い大うつ病」と
●「軽いうつ状態が続く気分変調症」に、うつ病性障害を２分しています。

(２)うつ病の成因からの区分

これは古典的な分類です。
●「心理的誘因が明確でない内因性うつ病」(狭義の「うつ病」)と、
●「心理的誘因が特定できる心因性うつ病」(狭義の「適応障害」)の２分法です。

重症度という症状のみで判断するDSM（精神疾患の分類と診断の手引き）などの分類は、客観的であることから研究には適しています。

ただし、臨床現場においてはなぜうつ病になったのか、という心理的誘因の評価を欠かすことはできません。こちらのほうが治療を進めていくうえでは大切といえるかもしれません。
なぜなら、心理的誘因が特定できる場合(心因性うつ病)、環境を改善するなど、その原因を取り除けばたちまち元気になれる可能性があるからです。

(２)は古典的分類とされ、現在では(１)が主流ですが、現在の病状を改善するためには何をしたらいいのか、何をすることができるのかを明らかにし、症状を完全に撤去、あるいはそれとうまく付き合っていくようにするのが治療において大切になってくるのではないかと思います。

以上の分類方法のほかに、第３の方法として、、うつ病の長期的経過に基づく分類があります。

２．うつ病の長期経過による分類
（１）躁うつ病
（２）反復うつ病
（３）単一エピソードうつ病

（１）躁うつ病

躁うつ病というのは、うつ状態と躁状態を交互に繰り返す状態です。別名、双極性障害、または双極性感情障害と呼ばれます。双極性障害の生涯有病率は０．２パーセントから1.6パーセントとされます。うつ病自体は、６パーセントから１５パーセントといわれていますから、それと比べれば低めですが、決して珍しい疾患とはいえないでしょう。

根治は困難とされ、再発を繰り返すことが多いといわれます。そのため生涯にわたって薬物投与による予防が求められることが多いのが実情です。

（２）反復うつ病

いわゆるハイで、エネルギーが高まった状態である、躁状態と、落ち込み、エネルギーが低下した状態である、うつ状態を繰り返すのがそううつ病であるのに対し、反復うつ病はうつ病を繰り返し生じる場合を言います。反復性うつ病と呼ばれます。遺伝研究からは、反復性うつ病も躁うつ病も同一の疾患であるとされます。

（３）単一エピソードうつ病

単一エピソードうつ病は、再発しないうつ病です。これは躁うつ病とは異なる疾患であると考えられています。